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⚠️ 의료 및 보험 관련 정보입니다
- 본 내용은 정보 제공을 목적으로 하며, 보험금 지급 여부는 개별 보험 약관 및 심사 기준에 따라 달라질 수 있습니다.
- 정확한 보장 내용 확인 및 청구를 위해서는 가입하신 보험사 고객센터 또는 담당 설계사와 상담하시기 바랍니다.
- 주의 1: '치료 목적'이 명확해야 합니다. 단순 피로 회복, 자세 교정, 성장 목적의 추나요법은 보상되지 않습니다. (진단 코드 필수)
- 주의 2: 건강보험이 적용되는 '급여' 항목의 본인부담금만 보상 대상입니다. 비급여 추나는 실비 처리가 어렵습니다. (2019년 4월 이후 급여화)
- 주의 3: 내 실비보험 가입 시점을 확인해야 합니다. 2009년 10월 이전 구실손, 2017년 4월 이전 표준화 실손 등 가입 시기에 따라 한방 비급여 보장 여부가 다릅니다.
추나요법 실비 청구 조건 한눈에 보기
| 체크리스트 | 보상 가능 (O) | 보상 불가 (X) | 확인 서류 |
|---|---|---|---|
| 치료 목적 | 허리디스크, 교통사고 후유증 등 질병/상해 치료 (진단명 기재) | 자세 교정, 성장 클리닉, 단순 근육통 완화 | 진료확인서, 진단서 |
| 급여 여부 | 건강보험 적용 '급여' 추나요법 (연 20회 한도) | 건강보험 미적용 '비급여' 추나요법 | 진료비 세부내역서 |
| 가입 시기 | 한방 비급여 특약 가입 또는 보장되는 구실손 | 한방 비급여 보장이 제외된 실손보험 | 보험증권, 약관 |
"추나 받고 실비 청구했는데, 왜 지급 거절됐을까요?"
문제: 허리가 뻐근해서 한의원에서 추나요법을 받고 실손보험을 청구한 B씨. 당연히 보험금이 나올 줄 알았지만, 보험사로부터 '지급 거절' 통보를 받았습니다. 한의원 치료는 실비 처리가 안 되는 걸까요?
원리: 실손보험은 '치료비'를 보상하는 보험입니다
실손보험이 모든 의료비를 보상해주지는 않습니다. 핵심 원칙은 '질병이나 상해를 치료하기 위한 목적'의 의료비 중 '국민건강보험법상 급여 항목'의 본인부담금을 보상하는 것입니다. 따라서 한의원 추나요법이 실비 처리되려면, 이 두 가지 핵심 원칙을 모두 충족해야 합니다. 즉, ①의사의 진단에 따른 치료 행위여야 하고, ②건강보험이 적용되는 급여 항목이어야 합니다.
지급 거절 피하는 3가지 필수 확인사항
- 1. '치료 목적'을 증명하세요
가장 중요한 부분입니다. 보험사는 진료비 영수증만 보는 것이 아니라, 이 치료가 왜 필요했는지를 봅니다. 따라서 병원에 요청하여 '진료확인서'나 '소견서'에 정확한 질병분류코드(예: M51.2-요추 추간판 탈출증)를 기재해달라고 해야 합니다. '만성 요통'과 같은 애매한 표현보다는 구체적인 진단명이 지급 심사에 유리합니다. - 2. '급여' 항목인지 확인하세요
다행히 2019년 4월부터 근골격계 질환에 대한 추나요법이 건강보험 적용 대상(급여)으로 편입되었습니다. 환자는 연간 20회까지 급여 혜택을 받을 수 있으며, 실손보험은 바로 이 '급여' 처리된 추나요법 비용 중 본인부담금을 보상합니다. 진료 후 '진료비 세부내역서'를 꼭 받아서 '급여' 항목에 비용이 찍혀 있는지 확인하세요. - 3. 내 보험의 '가입 시기'를 확인하세요
실손보험은 가입 시기에 따라 보장 내용이 크게 다릅니다. 특히 한방 치료는 변동이 많았던 항목입니다.- ~2009년 9월 (1세대, 구실손): 대부분 한방 비급여도 보상하지만, 약관을 확인해야 합니다.
- 2009년 10월 ~ 2017년 3월 (2세대, 표준화실손): 한방 비급여는 특약으로 가입해야 보상됩니다.
- 2017년 4월 ~ (3세대, 착한실손~): 한방 비급여 특약이 분리되어 가입 여부를 꼭 확인해야 합니다.
- 2021년 7월 ~ (4세대 실손): 급여 항목은 보상되지만, 비급여 항목은 자기부담률이 높고 3대 비급여(도수/체외충격파/증식치료, 주사료, MRI)에 추나요법이 포함되어 별도 관리됩니다.
추나요법 실비보험 관련 자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 도수치료와 추나요법은 실비에서 어떻게 다른가요?
A1. 도수치료는 의사의 처방에 따른 '비급여' 항목이며, 추나요법은 한의사의 처방에 따른 '급여' 항목(연 20회 한도)이라는 점이 가장 큰 차이입니다. 4세대 실손에서는 둘 다 3대 비급여 항목으로 묶여 관리됩니다.
Q2. 교통사고로 추나요법을 받았는데, 실비 청구가 되나요?
A2. 자동차보험으로 치료비를 먼저 처리해야 합니다. 자동차보험 보상 한도를 초과하는 본인부담금에 대해서만 실손보험 청구를 검토할 수 있으며, 이중 청구는 불가능합니다.
Q3. 연 20회 급여 횟수를 다 쓰면 그 이후에는 실비 처리가 안되나요?
A3. 네, 그렇습니다. 21회차부터는 건강보험이 적용되지 않는 '비급여'로 처리되므로, 실손보험에서도 보상받기 어렵습니다.
Q4. 실비 청구 시 꼭 필요한 서류는 무엇인가요?
A4. 기본적으로 진료비 영수증, 진료비 세부내역서가 필요합니다. 보험사가 추가로 요구할 경우, 질병분류코드가 기재된 진료확인서나 소견서를 제출하면 됩니다.
Q5. '단순 추나'와 '복잡 추나'는 보상에 차이가 있나요?
A5. '단순/복잡/특수 추나'는 건강보험 급여 적용을 위한 구분일 뿐, 실손보험 보상 여부 자체에는 영향을 주지 않습니다. 모두 '급여' 항목이라면 본인부담금에 대해 약관에 따라 보상됩니다.
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